Un nacimiento a tiempo: 2.ª parte

El simple hecho de que un embarazo se prolongue más allá de la fecha prevista no se asocia con un mal resultado del embarazo. Los embarazos extremadamente prolongados, o aquellos que se prolongan más allá de la fecha prevista y se acompañan de un crecimiento fetal deficiente o de anomalías en el desarrollo, sí que presentan un mayor riesgo de muerte fetal. Sin embargo, si se excluyen la restricción del crecimiento y los defectos congénitos, no se observa un aumento estadístico del riesgo hasta que el embarazo alcanza las 42 semanas, ni un riesgo significativo hasta más allá de las 43 semanas. La principal “prueba” de un fuerte aumento de la mortalidad fetal después de las 40 semanas —a menudo citada erróneamente como “el doble a las 42 semanas y el triple a las 43 semanas”— parece proceder de un estudio basado en datos recopilados en 1958.⁽¹⁾

La primera pregunta que cabe plantearse es si las estadísticas de mortalidad neonatal de la década de 1950 deben compararse con las estadísticas actuales, ya que el uso de anestésicos durante el parto y las tasas de uso de fórceps eran muy diferentes. La monitorización temprana del parto era escasa y la monitorización prenatal aún no se había desarrollado. El informe McClure-Brown muestra un aumento de la mortalidad fetal, que pasa de 10/1000 a las 40 semanas a unos 18/1000 a las 42 semanas. Sí, eso es casi el doble. Pero reflexionemos sobre esas cifras. Incluso el punto de partida es casi diez veces superior a la tasa de mortalidad actual. O bien los métodos de parto actuales son muy diferentes, o bien hay algún error en la recopilación de datos. ¡Este estudio debería actualizarse con investigaciones realizadas, como mínimo, en este siglo! Las estadísticas modernas muestran una tasa de mortinatalidad prácticamente estable entre las 40 y las 42 semanas, con un ligero aumento a las 43 semanas (todas las cifras se sitúan cerca de 1 por cada 1 000).⁽²⁾

Se está produciendo una reacción exagerada y progresiva a la hora de abordar los embarazos prolongados. Es cierto que las tasas de mortinatalidad y de sufrimiento fetal aumentan de forma más acusada a partir de las 43 semanas, pero también lo es que menos del diez por ciento de los bebés nacidos a las 43 semanas padecen el síndrome de posmadurez (más del 90% no muestran ningún síntoma). Deberíamos responder a este aumento realizando un seguimiento minucioso de los embarazos prolongados e induciendo el parto si surgen problemas. Sin embargo, el aumento de los problemas a las 43 semanas no implica un riesgo similar a las 42 y 41 semanas. El síndrome de posmadurez es un continuo. Su probabilidad aumenta a medida que pasan las semanas tras la fecha prevista de parto, pero no comienza en esa misma fecha. Además, los riesgos deben compararse con los riesgos de las intervenciones. La inducción, como ya se ha señalado, no está exenta de riesgos. Además de los riesgos de prematuridad, los partos inducidos presentan tasas más elevadas de cesárea, rotura uterina, prolapso del cordón umbilical, aspiración de meconio, sufrimiento fetal, ictericia neonatal, hemorragia materna e incluso la rara pero desastrosa embolia de líquido amniótico.

Varios estudios a gran escala han demostrado que el seguimiento del embarazo mientras se espera el parto espontáneo da lugar a un menor número de cesáreas sin que se produzca un aumento de la tasa de mortinatalidad. Un estudio retrospectivo de casi 1.800 embarazos sobre el término (más allá de las 42 semanas) con fechas fiables comparó este grupo con un grupo emparejado que dio a luz “a término” (entre las 37 y las 41 semanas). La mortalidad perinatal fue similar en ambos grupos (0,56/1 000 en el grupo de embarazos sobre el término y 0,75/1 000 en el grupo de partos a término). Las tasas de meconio, distocia de hombros y cesáreas fueron prácticamente idénticas. Las tasas de sufrimiento fetal, partos instrumentales y puntuaciones bajas en el índice de Apgar fueron, de hecho, más bajas en el grupo de embarazos sobre el término que en el grupo de partos a término.⁽³⁾ Este es solo uno de los diversos estudios que demuestran que los embarazos sobretermino pueden supervisarse de forma segura hasta el parto o hasta que surjan indicaciones para la inducción. Incluso el famoso Grupo Canadiense Multicéntrico de Ensayos sobre Embarazos sobretermino (Hannah), en el que participaron 1.700 mujeres con embarazos sobretermino, no observó diferencias en los resultados perinatales entre las mujeres a las que se les realizó un seguimiento más allá de la fecha prevista de parto y aquellas a las que se les indujo el parto a término.⁽⁴⁾

En algunos estudios, los partos posplazo han mostrado una mayor tasa de cesáreas por sospecha de sufrimiento fetal. Sin embargo, cuando un grupo de investigadores llevó a cabo una revisión de casos emparejados de casi 300 embarazos posplazo, concluyeron que el aumento de la tasa de intervenciones obstétricas y neonatales “no parece ser consecuencia de una patología subyacente asociada al embarazo posplazo”. Sugieren que “un umbral más bajo para la intervención clínica en embarazos percibidos como ‘de riesgo’ puede ser un factor contribuyente significativo”. En otras palabras, ¡el riesgo percibido es mayor que el riesgo real y puede convertirse en una profecía autocumplida!⁽⁵⁾ Cuando el seguimiento muestra que el crecimiento fetal, la actividad y los niveles de líquido amniótico se mantienen dentro de los valores normales esperados, el bebé puede esperar con total seguridad a que comience el parto espontáneo. El parto espontáneo ofrece las mayores posibilidades de dar a luz por vía vaginal, aunque el bebé pueda ser ligeramente más grande que si se le indujera el parto a la madre a las 40 semanas.

Prevención de la prematuridad

Son pocos los tratamientos médicos que han demostrado prevenir realmente el parto prematuro. (¡Evitar la prematuridad iatrogénica es, por supuesto, lo más eficaz!) Algunas de las vías más prometedoras están al alcance de las comadronas, y deberíamos compartir esta investigación con nuestras clientas.

A continuación se enumeran algunos factores que se ha demostrado que están relacionados con el parto prematuro, así como algunas estrategias para reducir los riesgos:

Exceso de trabajo, agotamiento laboral, estrés Las mujeres con trabajos muy estresantes o que pasan muchas horas de pie tienen casi tres veces más riesgo de sufrir una rotura prematura de membranas que provoque un parto prematuro. En un estudio realizado con 3.000 primíparas, aquellas que trabajaban en “puestos de trabajo muy agotadores” presentaban un riesgo de rotura prematura de membranas (pPROM) de 7%, frente a los 2% de las que no trabajaban fuera de casa.⁽⁶⁾ Aunque muchas mujeres se ven obligadas a trabajar hasta el final del embarazo, cambiar a trabajos menos agotadores, si es posible, reducirá el riesgo de parto prematuro.

Mala alimentación durante el embarazo, escaso aumento de peso El bajo aumento de peso materno es el único factor de riesgo que trasciende todos los indicadores raciales y económicos. Una mujer con un peso bajo durante el embarazo y/o un bajo ritmo de aumento de peso antes de las 20 semanas corre un alto riesgo de parto prematuro. Un equilibrio entre proteínas y hidratos de carbono proporciona la mejor nutrición. Según la Base de Datos Cochrane, las dietas con restricción de hidratos de carbono pueden aumentar el riesgo de parto prematuro sin que ello tenga ningún efecto sobre la incidencia de macrosomía.

Suplementos de vitamina C Desde hace varias décadas se considera que los niveles bajos de vitamina C contribuyen a la prematuridad y a la rotura prematura de membranas.⁽⁷⁾ En un estudio realizado con 2.064 mujeres embarazadas, aquellas cuyo consumo total de vitamina C era inferior al percentil 10 del consumo medio antes de la concepción presentaban el doble de riesgo de parto prematuro debido a la rotura prematura de membranas (riesgo relativo: 2,2).⁽⁸⁾

Los niveles bajos de vitamina C también podrían estar relacionados con el riesgo de preeclampsia, que provoca partos prematuros y, con frecuencia, partos inducidos. Los investigadores analizaron los niveles plasmáticos de vitamina C de las mujeres. Las mujeres que consumían menos de 85 mg de vitamina C duplicaban su riesgo de desarrollar preeclampsia (razón de probabilidades de 2,1). Las mujeres que consumían las cantidades más bajas tenían un riesgo casi cuatro veces mayor que las que consumían las cantidades más altas.⁽⁹⁾

Se cree que el estrés oxidativo influye en la preeclampsia, y cada vez sabemos más sobre cómo unos niveles óptimos de vitamina C protegen contra el estrés oxidativo. Aún no sabemos cuál es el nivel óptimo de vitamina C ni cuál es la mejor recomendación en cuanto a suplementos, pero se ha sugerido que probablemente se necesiten entre 300 mg y 500 mg. ¡Muchas mujeres estadounidenses consumen menos de 85 mg al día!

Extraído de «A Timely Birth», de Gail Hart, Midwifery Today, número 72.

Copyright © 2004 Midwifery Today, Inc. Todos los derechos reservados. Reproducido con permiso de Midwifery Today, invierno de 2004, número 72.

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Referencias:

1. McClure-Browne, J. C. 1963. Comparación de las tasas de mortalidad perinatal con la edad gestacional a lo largo de las últimas tres décadas. Postmaturity, Am J Obstet Gynecol 85: 573–82.
2. Eden, R.D. y otros, 1987. Características perinatales de los embarazos prolongados sin complicaciones. Obstet. Ginecol. 69(3, parte 1): 296-99.
3. Weinstein, D. y otros. Septiembre-octubre de 1996. Manejo expectante de pacientes con embarazo prolongado: observaciones y resultados. Revista de Medicina Materno-Fetal 5(5): 293–97.
4. Hannah, M.E. y otros. 11 de junio de 1992. Inducción del parto frente a la monitorización prenatal en serie en el embarazo sobretermino. Ensayo controlado aleatorio. Grupo Canadiense Multicéntrico de Ensayos sobre el Embarazo Sobretermino. N Engl J Med 326(24): 1587-92. PMID: 1584259
5. Luckas, M. y otros, 1998. Comparación de los resultados en embarazos a término sin complicaciones y embarazos pos-término tras un parto espontáneo. J Perinat Med 26(6): 475-79. PMID: 10224605.
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22. Reid, G., y J. Burton. Op. cit.
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