El ingreso en el hospital no implica consentimiento tácito

Incluso en 2017, los derechos de las mujeres en materia de consentimiento durante el parto siguen sin estar claros, lo cual resulta preocupante, para los profesionales e instituciones que les prestan asistencia médica. Un aspecto a tener en cuenta es la idea del “consentimiento implícito”, un concepto que los hospitales han malinterpretado ante varias mujeres que se han puesto en contacto conmigo y que, en ocasiones, se ha utilizado para justificar violaciones de su dignidad y sus derechos.

Concretamente, cuando estas mujeres se han quejado ante sus hospitales por haber sido sometidas a uno o más procedimientos no consentidos o forzados durante el parto, se les ha respondido que su consentimiento explícito no era necesario porque: a) habían aceptado ingresar en el hospital o b) habían firmado formularios de consentimiento general que autorizaban al personal médico a tratarlas. En ocasiones, estos hospitales se refieren a ello, erróneamente, como “consentimiento implícito”. La idea es que, una vez que las mujeres fueron ingresadas o firmaron esos formularios, ya no debían esperar que el equipo sanitario obtuviera su consentimiento para cada procedimiento durante el tratamiento —incluidos la medicación, las incisiones quirúrgicas y los procedimientos realizados en la vagina o a través de ella—, sino que, por el contrario, debían dar por sentado que el equipo sanitario tenía la autoridad para administrar cualquier tratamiento que decidiera durante el parto o la estancia hospitalaria de la paciente. Dicho de otro modo, desde la perspectiva del hospital, estas mujeres habían renunciado a sus derechos al consentimiento informado y al rechazo para poder dar a luz en sus instalaciones.

Esta creencia de los hospitales es errónea, tanto desde el punto de vista jurídico como ético. En primer lugar, analicemos esta idea de forma racional ampliándola a toda la atención médica, no solo a los servicios de parto. Podemos hacer esta comparación porque los pacientes son pacientes, tanto si se encuentran en el servicio de urgencias como en el de parto. Las pacientes en el servicio de parto no tienen derechos legales diferentes ni menores que los demás pacientes. Estés embarazada o no, conservas tus derechos legales básicos. (Advertencia: hay ciertos estados en los que las leyes sobre la personalidad jurídica del feto entran en conflicto con esta idea y complican un poco las cosas, pero no existe ninguna ley general que otorgue un conjunto diferente de derechos o restrinja los derechos de las personas embarazadas en Estados Unidos).

Tampoco existe ninguna ley que otorgue a los obstetras o a los servicios de parto y parto una autoridad jurídica especial sobre la atención médica de sus pacientes embarazadas. Es cierto que los obstetras y los hospitales han intentado reivindicar este derecho ante los tribunales —por ejemplo, en el testimonio del caso Malatesta contra Brookwood Medical Center; o cuando los abogados que defendían al hospital en el caso Dray contra Staten Island University Hospital, et al. argumentaron que los médicos no tienen por qué esperar a una orden judicial para “anular” la negativa de una mujer a someterse a una intervención quirúrgica durante el parto (es decir, que no tienen por qué respetar su derecho al debido proceso); o cuando la médica implicada en el caso Switzer contra Rezvina argumentó que no tenía por qué respetar las decisiones de las mujeres embarazadas. A pesar de estas alegaciones, no existe ningún fundamento general para que un hospital sostenga que el consentimiento implícito se aplique de manera diferente en su unidad de parto o a sus pacientes embarazadas que en el resto del hospital o a las pacientes no embarazadas.

Teniendo esto en cuenta, pensemos en las consecuencias de considerar que el ingreso en un hospital supone un “consentimiento implícito” para recibir tratamiento: ningún paciente tendría jamás derecho a recibir información sobre su atención médica ni a negarse a recibirla. El consentimiento informado —el derecho legal básico a recibir información y a dar o denegar su permiso en lo que respecta a nuestra atención médica— no puede coexistir con esta definición errónea de consentimiento implícito. Se trata de conceptos que se contradicen entre sí.

De hecho, el “consentimiento implícito” en la atención médica se entiende generalmente como algo que se aplica a situaciones de emergencia en las que la persona se encuentra inconsciente e incapaz de dar su consentimiento (por ejemplo, una persona que acude a urgencias con una herida de bala y se desmaya antes de poder dar su consentimiento a un determinado tratamiento). Se trata de un concepto de alcance muy limitado que se aplica a un número reducido de situaciones, ninguna de las cuales tiene el amplio alcance del embarazo.

Además, según la abogada Farah Díaz-Tello, antigua miembro de National Advocates for Pregnant Women y especialista en legislación sobre el parto, “el consentimiento implícito nunca prevalece sobre la falta de consentimiento. Así pues, si alguien entrara en un hospital con un bebé asomando por la vagina, habría dado su consentimiento implícito para que la atendieran al buscar ayuda. Pero en el momento en que diga ‘No, dejad de hacerlo’, tienen que parar. Ella no ha dado su consentimiento para todas las posibilidades que puedan surgir. Puede que des tu consentimiento al pedir ayuda, pero el consentimiento siempre es revocable”.”

La idea de que el consentimiento siempre es revocable nos lleva al siguiente punto: la confusión en torno a los formularios de consentimiento y el poder que estos tienen o no tienen. He oído a mujeres embarazadas y a profesionales sanitarios afirmar que firmar un formulario de consentimiento significa “renunciar a tus derechos”. En el caso de una mujer a la que se le realizó un desprendimiento de membranas sin su consentimiento durante un examen vaginal para el que sí había dado su consentimiento, un representante del hospital le dijo: “Cuando firmas el consentimiento para la atención médica, este es válido desde el principio hasta el alta”; en ese contexto, el representante del hospital estaba diciendo que, una vez que la paciente había firmado un formulario de consentimiento al ingresar, no necesitaban su permiso continuo para realizar procedimientos médicos.

Esta creencia también es errónea, tanto desde el punto de vista jurídico como ético.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) lo deja claro:

A menudo se confunde el consentimiento informado con el formulario de consentimiento. De hecho, el consentimiento informado es “la aceptación voluntaria por parte de un paciente de una intervención médica tras haberle informado adecuadamente el médico sobre la naturaleza de la intervención, con sus riesgos y beneficios, así como sobre las alternativas disponibles y sus respectivos riesgos y beneficios”. El formulario de consentimiento solo documenta el proceso y la decisión del paciente.

—Extraído del Dictamen #390 del Comité de Ética, “Toma de decisiones éticas en obstetricia y ginecología”, 2013.

El ACOG deja claro que la documentación del consentimiento informado es fundamentalmente diferente del proceso real de consentimiento informado —un proceso basado en el principio constitucional de que los seres humanos son dueños de sus propios cuerpos, consagrado en un derecho que se extiende a su atención médica—. También debemos recordar que los formularios de consentimiento y el consentimiento informado tienen como objetivo principal proteger al paciente. Algo ha salido terriblemente mal cuando los hospitales utilizan estas protecciones en contra de los pacientes, en lugar de en su defensa.

De hecho, según mi amplia experiencia con pacientes insatisfechas con la atención materna, los hospitales parecen responder habitualmente a las quejas sobre incumplimientos del consentimiento informado con algo parecido a: “Lamentamos el problema de comunicación, pero su tratamiento fue médicamente adecuado” —y luego alegan que la paciente no tenía derecho a negarse al tratamiento en primer lugar (el ACOG afirma lo contrario). Se me ocurren varias mujeres que, sin pensarlo dos veces, se vieron sometidas a exploraciones vaginales sin su consentimiento, o que, aunque dieron su consentimiento para la exploración vaginal, se vieron obligadas a someterse a un procedimiento adicional durante la misma. Por ejemplo, en una historia documentada en el episodio 8 de Birth Allowed Radio, los representantes del hospital le afirmaron repetidamente a la mujer que el barrido de membranas (destinado a inducir el parto) formaba parte del examen vaginal (destinado a evaluar la dilatación), por lo que ella no tenía derecho a rechazarlo una vez que había dado su consentimiento para el examen vaginal. (Por cierto, esta afirmación de que una evaluación de la dilatación cervical incluye una inducción manual del parto es falsa. Se trata de dos procedimientos independientes con funciones distintas.) Uno de los representantes le dijo: “Bueno, [los médicos] piensan que, ya sabes, tienen los dedos dentro de tu vagina y tú has dado tu consentimiento para eso, así que…”

En esencia, este hospital, al igual que otros, justificaba las actuaciones de un médico señalando el momento en el que, según ellos, el paciente deja de tener derecho a dar su consentimiento: el momento en que el profesional sanitario asume el control del cuerpo del paciente… aparentemente a petición de este.

Esto es incorrecto desde cualquier punto de vista y encaja perfectamente en la definición de violencia obstétrica como “apropiación” del cuerpo de la paciente. No hay ningún momento en el que una paciente pierda sus derechos al consentimiento informado y al rechazo, salvo en caso de una emergencia médica grave en la que la paciente sea incapaz de dar su consentimiento. Resulta especialmente alarmante cuando, como en otro caso de desprendimiento de membranas sin consentimiento, ese hospital defendió a su médico con el argumento del “consentimiento implícito”, incluso cuando la mujer rechazó en voz alta y de forma explícita el procedimiento una vez que ya se había iniciado. El hospital utilizó su propio consentimiento previo para justificar que el médico le infligiera esa humillación y ese trauma, incluso mientras ella gritaba: “¡No!”. Esto es sencillamente injustificable.

Se trata de cuestiones fundamentales relacionadas con la legislación y los derechos de los pacientes y, sin embargo, el personal de primera línea de comunicación de muchos hospitales no parece tener —o no está dispuesto a admitir que tiene— un conocimiento básico de las mismas. De hecho, en las dos situaciones concretas que he mencionado en este artículo, cada hospital llevó a cabo una revisión interna por parte de los médicos de la queja del paciente antes de responder. Por lo tanto, parece que ni las administraciones ni los médicos de estos centros tienen un conocimiento práctico de las obligaciones legales y éticas que tienen para con los pacientes en materia de consentimiento informado y rechazo.

Una representante del hospital también afirmó que se había puesto en contacto con otros hospitales locales para preguntarles por sus procesos de consentimiento, y estos coincidieron en que no contaban con un procedimiento de consentimiento para la rotura de membranas en las mujeres durante un examen vaginal. Por lo tanto, es justo afirmar que sus principales errores en relación con los conceptos de consentimiento implícito, consentimiento informado y formularios de consentimiento no son exclusivos del centro en el que trabaja.

Todos los hospitales que prestan servicios de maternidad deben tener en cuenta que las mujeres están interponiendo demandas por incumplimientos del consentimiento informado durante el parto; el caso más reciente es el de California, donde una mujer demandó a su médico por agresión médica tras una episiotomía forzada que ella había rechazado expresamente. Durante el último año, aproximadamente, también se han resuelto, tanto en los tribunales como fuera de ellos, varios casos relacionados con el consentimiento informado y el rechazo durante el parto en Washington, Alabama y Nueva Jersey.

El consentimiento informado y los formularios de consentimiento protegen a los pacientes, pero también a los profesionales sanitarios. No se debe considerar responsable a un profesional médico por los resultados adversos derivados de la decisión informada de un paciente sobre su propia atención médica, y la documentación de la negativa de un paciente a recibir tratamiento constituye una protección frente a responsabilidades para los profesionales sanitarios implicados. Si ese principio suena a falso para los profesionales que temen las demandas, hay abogados y expertos del movimiento por los derechos al parto dispuestos a dar fe de ello.

En lugar de culpar a las pacientes que han resultado perjudicadas por las deficiencias institucionales a la hora de respetar el consentimiento informado y el rechazo, los hospitales deben analizar de forma crítica lo que está ocurriendo en sus centros. Deben contar con políticas escritas y requisitos formativos internos basados en interpretaciones actuales y precisas de las obligaciones legales de los profesionales sanitarios para con las pacientes, con mecanismos de retroalimentación significativos para las quejas de las pacientes. En ocasiones, esto significará que los hospitales tendrán que admitir que llevan mucho tiempo actuando de forma incorrecta. Ese momento de la verdad es un pequeño y necesario precio a pagar para ganarse la confianza de las mujeres en el futuro.