Consentimiento informado en el parto: hacer realidad los derechos

Los análisis de los problemas relacionados con la atención materna en Estados Unidos suelen centrarse en factores médicos y cuestiones de costes, aspectos importantes para la política sanitaria. Sin embargo, un factor clave que influye en el uso y el uso indebido de los recursos médicos es un concepto fundamental del derecho sanitario: el derecho al consentimiento informado.

Disfunción sistémica

En todo Estados Unidos y en todo el mundo, la gente está tomando conciencia de que la atención obstétrica podría mejorar en beneficio de las mujeres y los bebés. La imposición cada vez mayor de costosas intervenciones tecnológicas, farmacéuticas y quirúrgicas durante el embarazo y el parto no se traduce en mejores resultados. Las tecnologías que salvan vidas son estupendas cuando salvan vidas. Sin embargo, su uso en casos en los que no son necesarias no solo es ineficaz, sino también arriesgado. Pocos negarían que las tecnologías que salvan vidas se están utilizando en muchas mujeres que no se encuentran en una situación de emergencia y que podrían haber dado a luz sin ellas. A medida que la tasa de cesáreas alcanza el 70 % en algunos hospitales estadounidenses, las mujeres observan con naturalidad que la mayoría de sus amigas dan a luz con fármacos de inducción que forzan las contracciones uterinas, que sus bebés nacen mediante cirugía uterina o que reciben tanto los fármacos de inducción como la cirugía.

Las circunstancias que dan lugar a estos partos costosos e intervencionistas vienen determinadas por una maraña de factores que interfieren en la capacidad de los profesionales sanitarios para recomendar un tratamiento basándose únicamente en lo que consideran mejor para la persona. Los médicos reconocen que sus prácticas clínicas, incluidas sus recomendaciones terapéuticas a las mujeres embarazadas y a las que están dando a luz, se ven influidas por numerosas variables que van más allá de la necesidad clínica inmediata.

“No hay derecho más sagrado, ni más celosamente protegido por el derecho consuetudinario, que el derecho de toda persona a la posesión y al control de su propia persona, libre de toda restricción o injerencia ajena, salvo en virtud de una autoridad legal clara e incuestionable. Obligar a cualquier persona, y especialmente a una mujer, a desnudar su cuerpo o a someterlo al tacto de un desconocido, sin autoridad legal, constituye una indignidad, una agresión y una intrusión”. —Tribunal Supremo de los Estados Unidos, Union Pacific Railway contra Botsford, 1891

Las disfunciones en la atención materna moderna están arraigadas en sistemas complejos y enrevesados de políticas hospitalarias, pólizas de seguro, cultura y emociones. Tanto los profesionales como los usuarios parecen estar atrapados en un nudo gordiano de “factores médico-legales” que no tienen sentido a la luz de los riesgos y beneficios reales de una intervención determinada. (Por ejemplo, ¿por qué los “factores de responsabilidad civil” obligan a los hospitales a insistir en que las mujeres sanas den a luz conectadas a una máquina que no aumenta sus posibilidades de volver a casa con un bebé vivo, pero que sí incrementa enormemente el riesgo de que se les practique una cesárea?)

¿Qué se puede hacer para crear sistemas de atención sanitaria que utilicen la tecnología médica de forma prudente, con el fin de optimizar los resultados y promover la salud pública? Aclarar un principio jurídico básico podría servir como punto de partida y, mientras tanto, protegería a las mujeres y a sus bebés de los efectos nocivos de una disfunción sistémica. Ese principio es el siguiente: todos los ciudadanos tienen derecho al consentimiento informado en materia de atención sanitaria, lo que incluye el derecho a rechazar intervenciones médicas.

Una de las principales disfunciones de la atención obstétrica moderna es que sus prácticas aún no se han adaptado al hecho de que, en el último siglo, las mujeres se han convertido en ciudadanas con pleno derecho a participar. Esa desconexión se refleja en la forma en que se trata a muchas mujeres en las conversaciones sobre su atención y durante el parto. En muchos aspectos, se trata a las mujeres como objetos pasivos de la atención, en lugar de como personas activas que toman decisiones y participan. Pero, de hecho, las personas embarazadas también son ciudadanas.

El consentimiento informado auténtico reconoce a la paciente como un ser humano inteligente y autónomo, capaz de tomar decisiones sobre su propio cuerpo. Por desgracia, el “consentimiento informado” que muchas mujeres experimentan durante el parto se parece más a: “Esto es lo que te vamos a hacer; ahora firma aquí”. A veces —con demasiada frecuencia— ni siquiera se les explica a las mujeres lo que se les va a hacer.

El derecho legal al consentimiento informado

A pesar de la forma vacía y burocrática en que suele aplicarse, el consentimiento informado tiene un significado real. Es un derecho legal y significa exactamente lo que dice: “informar” + «consentir». La mayoría, si no todas, las democracias constitucionales protegen explícitamente el derecho a tomar decisiones sanitarias informadas y autónomas, y lo fundamentan en las libertades fundamentales más preciadas que necesitamos para ser seres humanos felices y plenos. En Estados Unidos, el derecho legal al consentimiento informado —y el derecho a rechazar una intervención médica— se fundamenta en la promesa de la Decimocuarta Enmienda de que a nadie se le privará de «la vida, la libertad o la propiedad sin el debido proceso legal», una cláusula de la Constitución que protege otros derechos importantes. En EE. UU., la doctrina del consentimiento informado se ha desarrollado como parte de la legislación sobre negligencia médica. Es interesante que, tan pronto como surgió la medicina moderna, se percibiera la necesidad de abordar los derechos de los pacientes mediante la ley.

Quienes contratamos a médicos para que nos asesoren y nos presten asistencia sanitaria tenemos derecho a recibir de ellos información completa sobre nuestras opciones, así como sobre los riesgos y beneficios de dichas opciones; tenemos derecho a decidir qué opciones queremos seguir. Un médico no puede sustituir el criterio del paciente por el suyo propio al no revelarle lo que va a hacer con su cuerpo. La decisión del paciente de rechazar la propuesta de tratamiento de un médico no tiene por qué parecer razonable o prudente al médico, ni a nadie más. El derecho a tomar decisiones informadas y autónomas en materia de asistencia sanitaria es el derecho a sopesar todo el espectro de riesgos y beneficios de acuerdo con los valores y la perspectiva personales del paciente.

Un siglo después de que el juez Cardozo sentenciara en el caso Schloendorff contra Society of New York Hospital (1914) que “un cirujano que realiza una operación sin el consentimiento de su paciente comete una agresión”, el consentimiento informado sigue siendo una norma vigente y debe aplicarse. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos lo promueve e incluso aconseja a sus miembros que “el consentimiento informado debe considerarse un proceso más que una simple firma en un formulario”. La Federación Internacional de Obstetras y Ginecólogos se adhiere a un código ético basado en los derechos que insta a los médicos a “apoyar un proceso de toma de decisiones, libre de prejuicios o coacción, que permita a las mujeres tomar decisiones informadas sobre su salud sexual y reproductiva. Esto incluye la necesidad de actuar únicamente sobre la base de un consentimiento o rechazo plenamente informado, basado en el suministro adecuado de información y educación a la paciente sobre la naturaleza, las implicaciones del tratamiento, las opciones y los resultados de las decisiones. De este modo, los profesionales sanitarios ofrecen a las mujeres la oportunidad de considerar y evaluar las opciones de tratamiento en el contexto de sus propias circunstancias vitales y culturales”.”

Así pues, estas organizaciones profesionales de profesionales de la obstetricia comprenden y promueven el consentimiento informado. Pero, ¿qué es lo que viven realmente las mujeres cuando dan a luz a sus bebés? El recuadro de la página siguiente recoge varias de estas experiencias de parto reales.

Son demasiadas las mujeres que relatan experiencias como las que se describen en el recuadro. Sin duda, hay innumerables dinámicas en juego en las interacciones individuales entre pacientes y profesionales sanitarios. Algunos de estos encuentros pueden reflejar personalidades e incidentes concretos, mientras que otros ponen de manifiesto problemas sistémicos, como las “políticas” de los hospitales y las aseguradoras. Pero no es necesario comprender todas las razones por las que se producen estos hechos para hablar del derecho del paciente al consentimiento informado. El derecho al consentimiento informado parte del paciente y se extiende hacia el exterior.

Los proveedores individuales, los protocolos y las políticas deben ajustarse al derecho fundamental y constitucional que tiene el usuario de los servicios médicos a ser reconocido y respaldado como responsable de tomar decisiones informadas sobre su propia atención sanitaria. Las políticas hospitalarias no prevalecen sobre los derechos constitucionales.

Una complicación del consentimiento informado en la atención materna moderna es la cuestión de si se puede afirmar que una mujer ha “dado su consentimiento” a un procedimiento cuando su médico la amenaza con “darla de baja como paciente” o negarse a seguir atendiéndola, a menos que acepte la intervención. Esta cuestión es urgente ante la generalización de las “prohibiciones del parto vaginal tras una cesárea” (VBAC), en las que los médicos u hospitales se niegan a apoyar a las mujeres que eligen dar a luz por vía vaginal si en un parto anterior se les practicó una cesárea. Esta “política” impide que las mujeres reciban apoyo en su decisión de asumir el riesgo, muy reducido, de que puedan necesitar una cesárea de urgencia durante un parto vaginal. En su lugar, todas las mujeres deben “dar su consentimiento” para someterse a cesáreas planificadas y programadas en los momentos que mejor convengan al personal del hospital.

En derecho, la coacción suele invalidar el consentimiento. En todas las jurisdicciones se suele aceptar que no se puede considerar que una persona haya dado su consentimiento legal a algo si dicho consentimiento se otorgó bajo amenaza. La coacción puede incluir la amenaza de causar daño a la persona si no da su consentimiento, o la amenaza de privarla de algo que normalmente esperaría recibir. La pregunta a la que se enfrentan miles —que pronto serán millones— de mujeres estadounidenses es: ¿ya no podemos esperar recibir apoyo para el parto vaginal? Con una tasa nacional actual de cesáreas de uno de cada tres partos, cientos de miles de madres que dan a luz por segunda vez se enfrentarán a estas cuestiones en los próximos años.